Ärevus- ja paanikahäire

Paanikahäire

Paanikahäire põhiliseks iseärasuseks on korduvad rasked ärevushood e. paanikahood, mis ei ole seotud mingi kindla situatsiooni või muude välistingimustega ning seetõttu on subjektile ootamatud ja prognoosimatud.

1) Ärevuse sümptomid võivad varieeruda, tavalised on ootamatu algusega

• südamekloppimine,
• valu rindkeres,
• lämbumistunne,
• nõrkus- ja ebareaalsustunne
• depersonalisatsiooni või derealisatsiooni sümptomid
• peaaegu alati esineb surmahirm, hirm kaotada kontroll enese üle või hulluks minna.

2) hood kestavad tavaliselt minuteid, vahel ka kauem.

3) hoogude sagedus ja häire kulg on varieeruvad.

4) paanikahoo ajal tugevnevad hirm ja vegetatiivsed sümptomid sedavõrd, et patsient enamasti katkestab käimasoleva tegevuse ja põgeneb situatsioonist.

5) kui hoog tekib mingis spetsiifilises situatsioonis, nagu rahvahulgad, võib patsient hiljem hakata seda situatsiooni vältima. (s. t. lisandub agorafoobia).

6) Sagedased ja ettearvamata paanikahood põhjustavad hirmu üksinda jäämise või avalikesse kohtadesse mineku ees (sekundaarne agorafoobia).

7) Sageli lisandub püsiv hirm paanikahoogude kordumise ees.

Diagnostilised juhised (RHK-10; vt. ka RHK-10/RC)

Paanikahäiret saab diagnoosida põhidiagnoosina üksnes F40-s toodud foobiate puudumisel.

Kindlaks diagnoosiks peab ühe kuu vältel esinema mõni tugev paanikahoog:

(a) mis tekib situatsioonis, kus ei ole reaalset ohtu;

(b) hoog ei tohi olla piiritletud mingi kindla või ettearvatava situatsiooniga (foobse situatsiooniga);

(c) hoogudevaheline periood peab olema suhteliselt vaba ärevuse sümptomitest, välja arvatud ärevus-hirm paanikahoogude kartusest (hirm paanikahoogude ees).

Diferentsiaaldiagnoos

Foobiad: kui paanikahoog tekib ainult kindlas foobses situatsioonis, käsitletakse seda RHK-10-s kui foobia raskuse näitajat ning seetõttu tuleks eelistada foobia diagnoosi.

Depressioon: paanikahood võivad olla sekundaarsed depressiivsele häirele, eriti meestel;

• kui seisund vastab depressiivse häire kriteeriumidele, ei saa paanikahäiret käsitleda põhidiagnoosina.

Somaatilised haigused.

• orgaaniline ärevishäire

Etioloogia

1. Pärilikkus (kõrgenenud   ärevusvalmidus) ja ärevuse bioloogilised mehhanismid

2. Paanikahäire kognitiivne teooria (vt. Paanikahäire kognitiivne skeem)

3. Integratiivne mudel

Ravi

1. Kognitiivne psühhoteraapia

2. Psühhofarmakoteraapia: AD-d (STI)

Generaliseerunud ärevus

Peamiseks jooneks on üldistunud ja püsiv ärevus, mis ei ole seotud mingite kindlate keskkonnatingimustega või ei ole see tendents tugevalt väljendunud (s.t. see on vabalt lainetav ärevus).

Sagedasemateks kaebusteks on:

• püsiv närvilisus, (kõrgenenud erutuvus, ärrituvus)
• värisemine,
• lihaspinge,
• higistamine,
• peapööritus,
• südamekloppimine,
• nõrkustunne,
• epigastraalse düskomfordi tunne.

Suurenenud ohutunne: esineb mitmesuguseid muremõtteid ja halbu eelaimdusi (näiteks, et inimene ise või tema sugulased võiksid haigestuda või juhtub mingi õnnetus).

Kulg on varieeruv, kuid sagedasti on lainetava ja kroonilise iseloomuga. Häire on sagedasem naistel ja tavaliselt seotud kroonilise keskkonnastressiga.

Diagnostilised juhised

Patsiendil peavad esinema ärevuse primaarsed sümptomid enamusel päevadest vähemalt mõni nädal järjest mitme kuu jooksul. Need sümptomid peaksid sisaldama tavaliselt järgnevaid elemente:

(a) ootusärevus (mured võimaliku ebaedu pärast tulevikus, nagu nõeltel oleku tunne, keskendumisraskused jne.);

(b) lihaspinge (närviline nihelemine, pingepeavalu, värisemine, võimetus lõõgastuda);

(c) vegetatiivne hüperaktiivsus (peapööritus, higistamine, tahhükardia või tahhüpnoe, epigastraalne düskomfort, nõrkus, suukuivus jne.).

Lastel võib esiplaanil olla sage rahustamisvajadus ja korduvad somaatilised kaebused.
Muude sümptomite, eriti depressiooni ajutine (mõne päeva vältel) esinemine ei välista generaliseerunud ärevust põhidiagnoosina, kui patsient ei vasta täielikult depressiooni (F32), foobia (F40), paanikahäire (F41.0) või sundseisundi (F42) kriteeriumidele.
Kohanemishäire on lühiajalisem kui GÄ.

Ravi

1. Psühhoteraapia

2. SSRI

3. Anksiolüütikumid (lühiajaliselt)

Segatüüpi ärevushäired

Depressiooni sümptomitega segatüüpi ärevushäire (F41.2)

Esinevad ärevuse- ja depressiooni sümptomid määral, mis ei võimalda diagnoosida depressiooni (F32) ega muud ärevushäiret.

• kui seisund vastab nii ärevushäirele kui ka depressioonile ja need on piisavalt väljendunud, et neid eraldi diagnoosida, siis märgitakse mõlemad diagnoosid ja käsitletavat kategooriat ei kasutata;
  - kui häirete registreerimisel kasutatakse ainult ühte kategooriat, tuleks eelistada depressiooni diagnoosi.

• obligatoorseteks on ärevuse vegetatiivsed sümptomid 
  (nagu treemor, südamekloppimine, suukuivus jne.);
  juhul, kui esineb ainult ülemäärne muretsemine ilma vegetatiivsete sümptomiteta, siis käsitletavat kategooriat ei kasutata.
• kui sümptomid, mis on vastavuses siin esitatud kriteeriumidega, ilmnevad seoses olulise traumeeriva muutusega elus või stressoorse elusündmusega on tegemist kohanemishäirega (F43.2).

Levik:
vähe väljendunud segasümptomaatikaga patsiendid on pere- või polikliiniku arsti vastuvõtul sagedased, kuid veel rohkem on neid populatsioonis tervikuna, sest nad ei pruugi kunagi sattuda arsti ega psühhiaatri juurde.

Muud segatüüpi ärevushäired (F41.3)

Seda kategooriat võib kasutada häirete korral, mis vastavad generaliseerunud ärevuse (F41.1) kriteeriumidele ja omavad veel mõne teise F4-s esitatud häire sümptome (kuigi sageli lühiajaliselt), kuid ei vasta täielikult kõigile lisahäire kriteeriumidele.

Sagedasemad näited oleksid sundseisundid (F42), dissotsiatiivsed häired (F44), somatisatsioonihäire (F45), diferentseerumata somatoformne häire (F45.1) ja hüpohondria (F45.2).

Kui sümptomid, mis vastavad antud häirete kriteeriumidele, ilmnevad tihedas seoses olulise muutusega elus või stressoorse elusündmusega, võiks kasutada kategooriat F43.2
(kohanemishäire).

Obsessiiv-kompulsiivne häire

Oluliseks iseärasuseks on korduvad obsessiivsed e. sundmõtted või kompulsiivsed e. sundteod.

Kulg: häire algab tavaliselt noorukieas või varases täiskasvanueas. Kulg on varieeruv ja depressioonisümptomite puudumise korral enamasti krooniline.

Obsessiivsed e. sundnähud on ideed, kujutlused või impulsid, mis stereotüüpsel viisil tungivad pidevalt subjekti teadvusse.

• need häirivad inimest peaaegu alati (kuna sisaldavad vägivalda, on nilbed või lihtsalt seetõttu, et nad on mõttetud ja rumalad);
• isik püüab sageli, kuigi edutult, neid maha suruda;
• samas kogetakse neid kui oma mõtteid, ehkki need on tahtmatud ja sageli vastumeelsed.
• Rachmani ja Hodgsoni andmetel (1980) on erinevate sundmõtete esinemissagedus
• 55% - saastumine,
• 35% - korraga seotud teemad,
• 19% - agressiivsed teemad,
• 13% - seksuaalsed teemad,
• 10% - religioossed teemad.

Need proportsioonid on erinevates kultuurides ligikaudu samad.

Kompulsiivne tegu või rituaal on pidevalt korduv stereotüüpne käitumine.

• need ei ole loomupäraselt nauditavad ega ka eesmärgilt kasulikud tegevused;
• tavaliselt peetakse neid kaitseabinõuks mõne tegelikult ebatõenäolise sündmuse vastu, mis võiks olla isikule ohtlik või tema enda poolt esile kutsutud;
• tavaliselt kogetakse sellist käitumist kui mõttetut või tulutut ning tehakse korduvaid püüdlusi seda maha suruda;
• väga kaua kestnud juhtudel on vastupanu tavaliselt minimaalne.
• sagedased on ärevuse vegetatiivsed sümptomid, kuid sama tavaline on ka ebameeldiv pingetunne (seesmine e. psüühiline) ilma märgatava vegetatiivse hüperaktiivsuseta.
• sagedasemad sundteod on:
• puhastamisrituaalid
• kontrollirituaalid
• loendamine
• korralikkusega seotud rituaalid (näit. kindlasse järjekorda panek, hügieenitoimingute tegemine kindlas järjekorras ja kindel arv kordi)
• primaarne obsessiivne aeglus

Kuigi sundteod on tavaliselt egodüstoonsed, on 15% patsientidest veendunud rituaalide mõttekuses ja kasulikkuses, isegi kui need on vaevavad.

• Kontrolli- ja puhastamisrituaalide võrdlus

Obsessiivsete sümptomite, eriti obsessiivsete mõtete ja depressiooni vahel on tihe seos.

• OKH-ga patsientidel esineb sageli ka depressioonisümptomeid
• korduva depressiooniga (F33) patsientidel võib ilmneda obsessiivseid mõtteid depressiooniepisoodide ajal.
• mõlemal juhul muutuvad depressioonisümptomite tugevnemise või nõrgenemise korral tavaliselt paralleelselt ka obsessiivsed sümptomid.

Obsessiiv-kompulsiivsed häired esinevad võrdselt nii meestel kui naistel (M = N)

Sageli võib leida märgatavaid anankastseid isiksusejooni.

Levik üldpopulatsioonis on:

1) elu jooksul OKH esinemissagedus on 2-3% (life-time prevalence);

2) käesoleval hetkel 1% (point prevalence);

3) obsessiiv-kompulsiivne sündroom esineb 5-6% elanikkonnast.

Esinemissagedus on meestel ja naistel võrdne

Vanus

• meestel algab varem (6.-15. eluaasta vahel)
• naistel hiljem (20-29) 65% algab enne 25. eluaastat

Komorbiidsus

• Kõrge komorbiidsus depressiooniga, ca 60% aga ka paanikahäire, sotsiaalfoobia, lihtfoobiate, söömishäiretega või tikkidega.

• Isiksushäired: anankastne, passiiv-agressiivne, skisotüüpne

Diagnostilised juhised

Obsessiivsed sümptomid või kompulsiivsed teod või mõlemad korraga peavad esinema enamusel päevadest vähemalt kahe järjestikuse nädala vältel ning nad peavad olema distressi allikaks või häirima isiku tegevust.

Obsessiivsetel sümptomitel peavad olema järgmised omadused:

(a) inimene peab neid kogema kui oma mõtteid või impulsse;

(b) peab olema vähemalt üks mõte või tegu, mida püütakse edutult ikka veel ohjeldada ka siis, kui teiste mõtete suhtes vastupanu juba puudub;

(c) mõte või sooritatav tegu ei tohi valmistada rahulolu (lihtsalt pingest või ärevusest vabanemist ei saa selles mõttes vaadelda kui mõnu või rahuldust pakkuvat tegevust);

(d) mõtted, kujutlused või impulsid peavad ebameeldivalt korduma.

Diferentsiaaldiagnoos:

Depressioon. OKH ja depressiivsete häirete eristamine võib vahel olla väga komplitseeritud, kuna need häired esinevad sageli koos.

Häire ägeda episoodi korral tuleb pidada tähtsamaks neid sümptomeid, mis ilmuvad esimesena;
juhul, kui esinevad mõlema häire sümptomid ning ükski neist ei domineeri, on tavaliselt otstarbekam vaadelda depressiooni primaarsena.

Krooniliste häirete korral peetakse prioriteedi määramisel oluliseks seda häiret, mille sümptomid on püsivamad ja sagedasemad teise samaaegsel puudumisel.

Juhuslikud paanikahood või nõrgad foobiasümptomid ei välista sundseisundi diagnoosi.

Obsessiivseid sümptomeid, mis esinevad skisofreenia, Tourette'i sündroomi või orgaanilise psüühikahäire korral, tuleb käsitleda nende seisundite osana.

Kuigi obsessiivsed mõtted ja kompulsiivsed teod esinevad tavaliselt koos, on siiski kasulik püüda määrata, kumb neist domineerib, kuna need häired võivad reageerida erinevale ravile.

F42.0 Valdavalt obsessiivsete häiretega

Obsessiivsed häired võivad siin avalduda ideedena, kujutlustena või impulssidena mingiks tegevuseks.  
Mõtete sisu võib olla väga varieeruv, kuid häirib isikut peaaegu alati.

• Nt. naist võib piinata hirm, et ta ei suuda maha suruda või vabaneda mõttest tappa oma armastatud laps,
  või esinevad korduvad siivutud, jumalat teotavad või ego-võõrad kujutlused.

Ruminatsioonid: Vahel on mõtted lihtsalt kasutud, sisaldades tähtsusetute alternatiivide lõputut poolfilosoofilist targutlemist.
Kuni selleni, et ei suudeta vastu võtta lihtsamaid, kuid igapäevaelus vajalikke otsuseid.

seos obsessiivsete ruminatsioonide ja depressiooni vahel on eriti tihe;
sundseisundit saab diagnoosida üksnes juhul, kui ruminatsioonid tekivad või püsivad ka depressiooni puudumisel.

F42.1 Valdavalt sundtegudega

Enamus kompulsiivsetest e. sundtegudest on seotud:
- puhastamisega (eriti käte pesemisega),  
- korduva kontrollimisega, kas potentsiaalselt ohtlik situatsioon on ära hoitud,
- ülemäärase korralikkuse ja puhtusega.

Sellise käitumise aluseks on ärevus/hirm, tavaliselt mingi ohu ees, mis on suunatud patsiendile või on patsiendi enda põhjustatud, ning samas on rituaalne tegu tegelikult kasutu või sümboolne püüdlus seda ohtu vältida.  
Kompulsiivsed rituaalsed teod võivad hõivata iga päev tunde ning vahel on nad seotud märgatava otsusekindlusetuse ja tegutsemise aeglusega.

Üldiselt on neid häireid meestel ja naistel ühesuguse sagedusega, kuid kätepesemise rituaal on tüüpilisem naistele ja aeglus tegevuses ilma kordamisteta meestele.

Kompulsiivsed rituaalsed aktid on depressiooniga nõrgemini seotud kui obsessiivsed mõtted ja on kergemini mõjustatavad käitumisteraapiaga.

F42.2 Segatüüpi obsessiiv-kompulsiivne häire

Enamusel obsessiiv-kompulsiivsetest patsientidest on nii obsessiivsed mõtted kui ka kompulsiivne käitumine.

Seda kategooriat tuleks kasutada, kui mõlemad alakategooriad on ühtviisi väljendunud, nagu see paljudel juhtudel ongi.

Siiski on kasulik püüda määrata neist üks juhul, kui see on kliinilises pildis selgelt domineeriv, kuna obsessiivsed mõtted ja kompulsiivsed teod võivad reageerida ravile eri moodi.